本站原创关键词： 统筹城乡；城乡居民基本医疗保险；方式
１００３－１５０２（２０12）０5－００64－０6
城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗由于制度分设、管理分离、资源分散，不仅加大了管理成本，降低了管理效率，而且固化了城乡二元结构，不利于社会公平的体现和医疗保险制度的可持续进展。不少地方在现有医疗保障系统框架基础上，开展了统筹城乡医疗保险制度的探讨。目前已建立城乡居民基本医疗保险制度的地区有天津、重庆和宁夏3个省级行政区，21个地级城市和103个县（区市）。虽然各地方式不同，进展不一，但通过不同方式的比较浅析将为进一步改善城乡居民基本医疗保险制度，推进医疗保障制度的城乡统筹提供有益经验。
一、统筹城乡医疗保险制度方式
各地在探讨统筹城乡医疗保险制度的历程中根据当地经济社会进展水平和医疗保险制度的建设情况形成了不同的方式。为了清晰地说明各地城乡居民基本医疗保险制度的主要特点和进展情况，以主管部门为基准，结合覆盖范围、筹资标准、待遇水平、经办机构、基金管理等情况，将目前探讨统筹城乡医疗保险制度的地区分为“社保部门主管”、“卫生部门主管”、“社保部门和卫生部门合作管理”三种方式。下面就不同方式典型地区的进展及特点进行归纳和总结。(一)社保部门主管方式
社保部门主管的方式借助社保部门的平台优势（如已经比较健全的“金保工程”等信息管理平台），将新型农村合作医疗制度统一到城镇居民基本医疗保险制度之中，建立起由社保部门主管、负责医疗保险政策制定和组织实施工作的城乡居民基本医疗保险制度。探讨统筹城乡医疗保险制度的地区绝大多数采取社保部门主管的方式。在由社保部门主管的制度方式下，根据经办管理机构的不同，又可划分出“五险合一统一经办管理”、“医保机构分设经办管理”、“商业保险参与经办管理”三种形式。
1.五险合一统一经办管理
五险合一统一经办管理方式，即将社会保险所包括的基本养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险五个险种统一管理、统一政策、统一征收、统一监管，代表地区有东莞市和天津市。东莞市2004年把曾先后由农业部门、卫生部门管理的农村合作医疗调整为农（居）民基本医疗保险，管理职能划入社保部门，建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。2008年，将全市职工医保与城乡居民医保并轨，建立了统一的社会医疗保险制度，并且在险种管理上，养老、医疗、失业、工伤、生育等保险全部由社会保障部门统一经办管理。天津市2008年将新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度管理职能由卫生部门移交给社保部门管理，为城乡医疗保障工作统筹进展奠定了制度基础。2009年将新农合制度与城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，至此建立起了统一的城乡居民基本医疗保险制度。
2.医保机构分设经办管理
医保机构分设经办管理是在社保部门下设统一的医保经办机构，统一管理该地区城乡医疗保险经办工作，代表地区有成都、重庆。成都市2009年将原有的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、市属高校大学生基本医疗保险统一整合为城乡居民基本医疗保险。在机构设置上，2007年将市社会保险事业管理局中经办医疗、工伤、生育保险的机构分离出来，与市新型农村合作医疗怎么写作和市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并，成立了成都市医疗保险管理局，统一管理全市城乡的医疗、工伤、生育保险经办工作。
重庆市城乡二元结构突出，城乡差距较大，区域进展很不平衡。2007年，重庆市开展“重庆城乡居民合作医疗保险试点”工作。城乡居民合作医疗保险实行区县统筹，各区县成立“城乡居民合作医疗保险管理中心”，作为经办机构，负责本行政区域内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作，该经办机构直属当地政府管理。具体执行中，有的挂靠到卫生部门，有的纳入社保部门，有的则实行第三方独立管理，独立于社保部门和卫生部门，直属当地政府管理。2009年，统一管理部门，城乡居民合作医疗保险统一由社保部门负责管理。[3]
3.商业保险参与经办管理
商业保险参与经办管理方式以湛江市为代表。湛江市于2009年将新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行城乡居民医保一体化管理。城乡居民医疗保险由该市人力资源和社会保障局统一管理。湛江地处广东西部，属欠发达地区，出于市情和财力的考量，2009年引入中国人民健康保险公司参与怎么写作管理，将城乡居民基本医疗个人缴费部分用于购写“人保健康”的大额补充医疗保险，在不增加政府投入、不增加参保居民缴费的情况下，较大幅度提升了城乡居民医疗保险年度累计最高报销限额。(二)卫生部门主管方式
卫生部门主管的方式把城镇居民基本医疗保险制度统一到新农合之中，建立城乡居民基本医疗保险制度，由卫生部门统一管理和经办，以浙江嘉兴和江苏常熟为代表。2008年浙江嘉兴市被卫生部列为新农合和城镇居民基本医疗保险制度相衔接的城乡居民合作医疗保险试点城市，形成由卫生部门主管的城乡居民合作医疗保险制度；常熟市2010年开始实施统一的居民基本（农村合作）医疗保险制度，统一筹资标准、统一补偿案例、统一卫生部门管理、统一信息平台运转。卫生部门是全市居民基本（农村合作）医疗保险工作的行政主管部门，市居民基本（农村合作）医疗管理中心和各镇公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）是市镇两级经办机构。
(三)社保部门和卫生部门合作管理方式
该方式以镇江为代表。2008年，镇江市把城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗归并为居民基本医疗保险，实行统一筹资水平、补偿水平、起付线、住院封顶线以及基金管理。经办机构由卫生部门和社保部门合作运转，社保部门负责医保基金的征缴，卫生部门负责对医疗机构的监管和基金结算，各部门发挥各自的优势形成合力。二、不同方式统筹城乡医疗保险制度比较
上面陈述的各地经过多年探讨，均根据当地实际情况将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗进行了整合，打破了城乡居民二元户籍界限，建立起了城乡居民基本医疗保险制度，在主管部门、经办机构、覆盖范围、筹资标准、待遇水平、基金管理上实现了统一。但由于经济进展水平、城乡差距、医保系统及建设进展的不同，不同方式又具有各自的特点（见表1）。(一)主管部门及经办机构的比较浅析
城乡居民基本医疗保险制度建立以前，新型农村合作医疗保险属卫生部门主管，城镇职工基本医疗保险属社保部门主管，并且都有各自的医保基金管理队伍，开发了相应的信息系统。为了避开条块分割和多部门管理的低效率，各地统一了主管部门，有的由社保部门主管，有的由卫生部门主管，有的由二者合作管理，来负责城乡居民基本医疗保险制度的政策制定和组织实施。如，成都设立的医疗保险管理局有效地解决了城乡分割的医疗保障系统下有着的机构重叠、人员冗杂、管理内耗和规模不经济等不足，提升了医疗保险管理机构的运转效率。而重庆试点初期，市政府成立市城乡居民合作医疗保险工作领导小组，对全市城乡居民合作医疗保险工作进行组织领导，领导小组设办公室于市劳动保障局；各区县城乡居民合作医疗保险管理中心作为经办机构，既独立于社保部门也独立于卫生部门。但具体执行中，经办机构有的挂靠到卫生部门，有的纳入社保部门，有的实行第三方独立管理，给制度的统一、网络的建设、工作的协调沟通等均带来一定的难度，阻碍了城乡居民合作医疗保险试点工作的推进。由此，2009年，重庆市统一管理部门，将城乡居民合作医疗保险统一由社保部门负责管理，经办管理机构及工作人员划转社保部门管理。湛江作为欠发达地区则引入了商业保险参与怎么写作管理，使长期困扰医保经办机构的管理成本难题得到缓解。在不增加政府投入、不增加参保居民缴费的情况下，较大幅度提升了城乡居民医疗保险年度累计最高报销限额，同时还使基本医疗与补充医疗报销一次解决。(二)统筹层次的比较浅析
统筹层次方面，天津市统筹层次最高，实现了省级统筹，东莞、成都等地实行市级统筹，重庆、嘉兴等地为区县统筹。统筹层次低，大数法则将会失灵，管理成本就会提升，基金风险就会增大，同时也会增加医疗保险联系续接转移和就医转移的难度。以上面陈述的地区来看，统筹层次越高的地区城乡居民基本医疗保险制度的运转情况越好。而重庆由于为区县级统筹，统筹层次低，基金规模小，由此在制度设计上较为保守，补偿比和封顶线设置较低，起付线设置较高，导致出现较多的基金结余，影响了城乡居民合作医疗保险制度的保障效果。(三)覆盖范围的比较浅析
以各地运转情况来看，城乡居民基本医疗保险建立以后覆盖范围都有不同程度的扩大。一般均将学生儿童和未参加城镇职工医保的本市户籍城乡居民、包括大学生纳入了城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围，以此实现了全市城乡居民基本医疗保险政策的统一。此外还根据各个地区人口构成特点，适当地扩大保障范围，如重庆江北区、浙江嘉兴市、镇江市将符合一定条件的外地户籍人员纳入；天津、成都则覆盖了外地户籍学生，方便了农民工子女参保；湛江和镇江则根据本地情况将部分困难企业职工纳入参保范围；天津还允许未参加本市城镇职工基本医疗保险的灵活就业者参加城乡居民基本医疗保险。(四)筹资标准、待遇水平及保障范围的比较浅析
各地一般在考虑城乡收入差距、缴费能力基础上，以低水平起步设置了筹资标准。在城乡一体化程度较高的地区如东莞、常熟、镇江设置了统一的筹资标准。大多数地区则以本地城乡居民的缴费能力差别和制度的衔接与过渡出发，提供了多个档位的筹资标准，供城乡居民进行选择，待遇与缴费挂钩。如天津设置了三档，成都设置了两档，各地筹资标准一般为200～500元/人/年，这样使得经济情况较差的城镇居民可以选择较低档次参保，经济情况较好的农村居民也可以选择较高档次参保。多档位筹资标准的设置不仅增强了医疗保障制度的公平性，也有利于缩小城乡差距。各地政府一般还根据当地经济进展水平和医保制度建设程度予以相应补贴，补贴比率在40%～75%之间，常熟市最高，达到75%。待遇水平上，一般设立与各档筹资标准相对应的各级医疗机构报销比例和最高支付限额，限额的确定有三种方式：一是对所有的参保对象规定统一最高支付限额；二是对儿童、学生与其他参保人员规定了不同的最高支付限额，前者的限额更高一些；三是将最高支付限额与续保年限挂钩，增强了参保的经济激励。保障范围方面，一般对住院、门诊大病和普通门诊费用予以支付，较多地区也将生育保障一并纳入，天津市则在全国范围内率先包括了意外伤害附加保险，浙江嘉兴和江苏常熟还借助其由卫生部门主管的优势为参保人员提供免费健康保险。三、不同方式统筹城乡医疗保险制度的启迪
尽管城乡差距、户籍制度、部门分割制约着医疗保障城乡一体化的进程，但统筹城乡医疗保障制度已是大势所趋，这些先行开展城乡居民基本医疗保险制度探讨的地区为各地建立城乡居民基本医疗保险制度，进而实现城乡一体化提供了有益借鉴。(一)统筹城乡医疗保险制度建设并不以经济进展水平为前提
以实际情况来看，开展城乡居民基本医疗保险的既有天津、东莞、常熟等经济发达的地区，也有重庆、湛江等城乡差距大、经济欠发达的地区。由此，推进城乡居民基本医疗保险与地区经济进展情况没有必定联系，可以通过制度性设计，提供多个档位筹资标准来满足不同经济情况居民的需求，居民之间只有档次的差别，而没有城乡的差别。[4]如重庆作为城乡差距比较大的地区，设置筹资水平时, 充分考虑城乡经济进展水平和城乡居民医疗消费的差别，分为两个档次，两档之间差距较大。2007年江北区1档个人筹资为10元, 2档个人筹资为120元，相差10倍以上。随着城乡差距的缩小，2010年1档提升为20元, 2档则维持120元不变，筹资标准两档之间差距也逐渐缩小。这对于农村人口比重较高，城乡经济进展不平衡的地区有一定的借鉴作用。(二)统一管理体制，提升统筹层次
建立城乡统一的医疗保障管理体制是整合城乡居民医疗保险、建立城乡一体医疗保障制度的重要前提条件，而医疗保障管理体制的核心不足在于明确医疗保障管理责任的部门归属不足。[5]社保部门在医保基金的征缴、 管理和运转方面有丰富的实践经验，卫生部门则长期以事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握医疗怎么写作相关专业知识，熟悉医疗资源分布情况和居民对医疗的需求信息，由此，需要明确各部门的职能划分和利益的分配、统一管理体制，这是建立城乡居民基本医疗保险制度的第一步。卫生部门一方面规制和管理医疗怎么写作机构，另一方面还要为医疗怎么写作机构提供财政补偿，甚至是直接举办医院。如果由卫生部门主管，则既实际管理着医疗保险基金，又与医疗怎么写作机构签订合同，还扮演怎么写作购写者的角色，难以制约卫生怎么写作机构诱导需求的行为倾向，不利于医疗保险的费用制约。而社保部门与医疗机构不有着直接的利益联系，能够站在独立的第三方角度代表参保人利益，发挥团购优势和谈判作用，对医疗卫生机构进行监督制约。而且社保部门在医疗保险资源整合方面也具有显著的优势，已经建立了专业化的经办机构和队伍，形成了比较改善的政策系统，机构比较健全，积累了较为丰富的管理经验，“金保工程”的推进也使信息化网络覆盖到全部社会保险业务经办机构、定点医疗机构和社区劳动保障平台。由此，由社保部门主管城乡居民基本医疗保险较为适宜。同时，应统一整合经办机构，节约运转成本和公共资源，提升工作效能，并把统筹层次逐步提升到以地级市为统筹单位。统筹层次过低，大数法则将会失灵，管理成本就会提升，基金风险就会增大。统筹层次越高，参加的人员规模越大，保险基金的支撑能力和分散风险的能力就越强，有利于实现医疗保险资源的共享，降低制度的运转成本，[6]并为保险联系的转移接续，保障资金的统一调度和普遍实施异地就医制度打下基础。
(三)科学设计适应当地情况的城乡居民基本医疗保险制度
1.实行强制参保
自愿参保的原则与社会保险强制性参保的本质特点相背离，无法形成稳定的筹资机制，一些试点地区已经暴露出逆向选择、筹资成本高等不足。根据社会医疗保险的国际经验，没有一个国家可以实现普遍保险而不采取补贴与强制手段。[7]由此，在实施城乡居民基本医疗保险时，应实行强制性参保。2.明确界定覆盖范围
各地一般规定城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括具有城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保障覆盖范围的城镇居民——主要是儿童、学生以及其他非以业城镇居民。但对于是否允许没有参加职工医保的灵活就业人员和不具有城市户籍的农民工及其子女参保，多数没有予以明确界定。为与职工医保形成无缝衔接，实现全民覆盖，倡议将这两类人群纳入覆盖范围，允许其自由选择参加职工医保或居民医保。3.灵活设置筹资档次，统一标准
各地可根据当地城乡收入差距和缴费能力，以低水平起步灵活设置筹资档次。在城乡一体化程度较高的地区可设置统一的筹资标准，城乡差距较大的地区则可提供多个档位的筹资标准供城乡居民根据自身经济条件自由选择，并随着城乡一体化程度的加深逐步减少筹资档次。但每一档的筹资和补偿标准必须是统一的。并且，档次一旦选定，在一定时期内不能变更。(四)改善城乡医疗保险信息化管理系统和信息网络平台
以城乡居民基本医疗保险制度运转来看，各地都对信息化管理系统和信息网络平台建设及其重视。应当加大政府投入，建设先进的信息技术支撑系统，尤其是加速乡镇网络建设，统一数据库、统一信息标准（统一药品和诊疗项目编码）、统一操作软件。要实现医保经办机构与定点医疗机构、定点药店的联网运转，信息网络延伸至街道、社区、村、居委会，参保人员刷卡就医实现实时结算，数据实时传递，并能够及时监控医疗怎么写作行为。高效的信息化管理系统和信息网络平台是建立城乡居民基本医疗保险制度的基础工程，是效率和可靠性的技术保障。参考文献：
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[3]杨小丽. 重庆市统筹城乡医疗保障制度的实践探讨[J]. 中国卫生经济，2011，（4）：26-28.
[4]苗艳青，王禄生. 城乡居民基本医疗保障制度案例探讨：试点实践和主要发现[J]. 中国卫生政策探讨，2010，（4）：9-16.
[5]王保真，徐宁，孙菊. 统筹城乡医疗保障的实质及进展走势[J]. 中国卫生政策探讨，2009，19（8）：32-35.
[6]仇雨临，翟邵果，郝佳. 城乡医疗保障的统筹进展探讨：论述、实证与对策[J]. 中国软科学，2011，（4）：75-87.
[7]王庆彬，姜宝法. 关于我国医疗保障制度城乡整合的深思[J]. 中国卫生事业管理，2010，（2）：95-96.