本站原创doi：10.3969/j.issn.1674—4985.201
2.29.102
目前血液透析已广泛用于终末期肾脏疾病的替代治疗。随着透析技术的快速发展，透析的安全性大大提高。但不安全事故仍不断发生，静脉针的脱出（VND）所致的大失血就是血透中最严重的安全问题之一。本科自1993年成立血透室至今，血透患者已达350例，月透析量超过4000例次。2011年发生1例尿毒症患者血液透析中静脉针脱出致严重出血事例。现将病例汇报如下。1 病例介绍
患者，男，66岁，1992年诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，予维持性血液透析治疗，1995年行“同种异体肾移植术”。但因排异反应于2006年移植肾衰竭，再次做规律性血液透析至今。每周3次，每次4 h。均采用金宝95s透析机，透析器为F6，哈娜好16G内瘘穿刺针，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，血流量250 ml/min，为自体左前臂动静脉内瘘穿刺。2011年12月31日患者常规血液透析，13：00上机，透析开始患者生命体征正常。14：30主诉胸口不适，汇报医生，当时患者血压100/60 mm Hg，心电图示频发室性早搏，予以相应处理后患者主诉好转。16：00护士巡视患者无特殊，测量血压100/55 mm Hg，检查穿刺针头处完好。16：10患者呼唤不适，护士立即去处理，发现静脉针头脱出，当时机器未报警（事后测试机器监测系统均正常），发现治疗巾床单有血液，估计出血400 ml。当时患者意识清楚，主诉头晕，测血压98/54 mm Hg，予以0.9%生理盐水600 ml加人体白蛋白10 g，50%葡萄糖40 ml扩容后血压128/66 mm Hg，急查血红蛋白9.8 g/L，较原来下降1 g/L，内瘘吻合处震颤明显情况良好。2 讨论
2.1 原因分析
2.1.1 患者方面 （1）患者为老年人，并且内瘘使用时间将近10年，致使内瘘处皮肤弹性变差，皮下脂肪和肌肉层已变薄，皮下组织松弛，血管管壁弹性小，脆性大，对穿刺针的固定作用降低；加上血泵对血管的冲击作用等使穿刺针容易松动脱出；（2）患者对血液透析中针头脱出严重性认识不足，治疗期间穿刺肢体局部未能制动，使穿刺针意外脱出；（3）患者配合不佳，过分干预护士穿刺点的选择，只肯选择在老疤穿刺。2.1.2护士方面 （1）护士健康宣教不到位，未能使患者掌握血液透析的注意事项；（2）护士穿刺技术不规范，未能做到采用绳梯法交替进行，避免定点穿刺；（3）透析过程中护士未能及时发现穿刺针已有滑脱的隐患。
2.2 防范改进护理措施
2.2.1 对有出血倾向、意识障碍、躁动、年老等高危患者，做好标识，在机器上摆放“小心出血”标牌，重点关注。加强制动，用约束带将内瘘肢体固定在床旁。2.2 加强宣教，让患者充分认识针头脱出的危险性，积极配合做好预防。
2.2.3 加强巡视，透析期间透析针穿刺部位，必须充分暴露，避免被衣物或被子遮盖，以便于护士经常方便地巡视与处理。遇到特殊情况在透析记录单上详细记录。2.2.4 穿刺针固定方法应统一严格要求，采用宽2 cm，长9 cm的纸胶布各3条粘贴在动静脉穿刺针上，并再加2条将动静脉穿刺针固定粘贴在一起。使用过的胶布不可重复再用。穿刺前应评估血管通路特点，对易于发生穿刺部位渗血的患者，更应采取针对性的护理措施。
2.2.5 每一小时严密观察机器参数情况，正确调整透析机静脉压报警范围（除不能人为调整的机器外）。
2.3 静脉针脱出（VND）引起的大失血事故虽然较罕见，但国外报道指出其发生率远超出一般的印象。Veterans Administration（美国退役军人管理局）的报告指出：在2002年3月1日—2010年3月31日期间，在350万次血液透析中，发生过49次出血事件，其中严重失血42次。目前对大失血尚无明确定量标准，一般认为成年人短时间内失血超过总血量的15%～20%（相当于500～700 ml），即可导致休克死亡。由于透析患者心血管功能显著降低，透析中因超滤引起的血容量减少，常发生低血压，且又多合并贫血，故对失血耐力明显降低，在动脉泵速200～300 ml/min条件下。一旦发生VND的大出血，患者极可能毫无反应，而在1～2 min内就引起休克，甚至死亡。本组病例因发现及时，处理得当，未造成不可挽回
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的后果。因此透析单位应加强对静脉针脱出的危险性的宣传教育，告知患者其治疗过程中的注意事项，积极配合，防患未然。同时加强护理人员责任心，提高警惕心，牢记自己的工作职责，保持良好的工作心态，不断提高自身素质。加强对护士应急预案的考核，以保证在出现突发事件时护士能熟练应对。护理人员应该明确知道不应依靠机器报警来判断静脉针脱出，而必须对VND制定有效的预防与监视措施。参考文献
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高爽.血液透析中静脉针脱出与监视报警系统[J].中国医疗设备，2011，26（7）：93—95.
（收稿日期：2012—06—20） （本文编辑：陈丹云）