本站原创慢性心衰是各种心脏疾病发展到终未阶段的一种临床综合征，它严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命安全，需要长期规范的治疗干预。慢性心衰的管理是一个长期艰巨的过程，普及健康知识，及时评估心衰程度，合理的安排生活起居，积极控制心衰的危险因素，长期的、科学规范药物治疗，积极预防心衰的各种合并症，才能降低其死亡率，最终延长患者寿命。
病历资料
患者，女，79岁，因反复胸闷3年，加重伴气喘8天，2010年10月8日就诊某三甲医院，心电图：急性下壁、前间壁心肌梗死，肌钙蛋白定量1.96μg/L，脑利钠肽（BNP）2626pg/ml，血糖23.2mmol/L。诊断为急性心肌梗死；心功能不全、心功能Ⅲ级；2型糖尿病。经治疗38天出院，出院时：慢性心衰，心功能Ⅲ级，BNP 2295pg/ml，患者卧床时无气喘，洗脸、吃饭均会出现气喘，不能从事任何体力活动。
患者出院后社区管理治疗：①社区医生每周1次巡诊。进行健康宣教，普及心衰知识，指导生活起居，监督医嘱执行情况，并对心衰做出评估。②患者每天自我进行体重、血压、心率监测，并记录24小时出入量，每周进行简易6分钟步行试验。并做好健康日记。③口服培朵普利、美托洛尔、螺内酯、呋噻米、地高辛、曲美他嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯，以及降血糖药等，并根据病情变化作适当调整。
通过3年的社区管理治疗，患者现在（2013年9月10日）心功能Ⅲ级，体重43.4kg、血压90/50mmHg、心率90次/分，能自己洗澡、吃饭、简单整理家务等活动，简易6分钟步行试验约200m，BNP 1740pg/ml、空腹血糖
6.4mmol/L（2013年6月26日）。
社区医生管理慢性心衰的主要策略普及心衰健康知识：进行心衰知识的普及教育，是社区防治慢性心衰的基础性工作，是社区医生进行心衰管理的重要内容，是患者学习心衰知识、提高自我管理能力、控制诱发因素的有效途径。健康宣教的内容：包括慢性心衰的病因，心功能的分级及临床特征，心衰的治疗目标，如何控制心衰，饮食、运动的合理安排，常用药物的不良反应，心衰自我监测的内容，心衰加重的诱因，心衰患者的心理变化及家庭人员的配合等。宣教的形式可以灵活多样，社区宣传栏，印发健康小报，集中心衰患者、高危人群及其家庭成员上卫生课，通过巡诊、电话咨询进行单人指导及社区患者的现身说教等。社区宣教要求浅显易懂，生动有趣，利于患者接受，提高教育普及的效果。可以提高患者对心衰的认识，了解慢性心衰的危害性，促进人们自觉地选择有益的健康行为和生活方式，降低或消除影响心衰的危险因素，提高服药的依从性，更好地参与心衰的自我管理。
慢性心衰评估分级：社区医生对心衰评估：目前临床上对心衰的评估，主要采用纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级。根据社区医疗实际，采用我国慢性心衰诊断治疗指南的A、B、C、D4个阶段，结合NYHA分级进行心衰的评估。将心衰患者分为：①阶段A（前心衰阶段）：心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏结构和功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。该阶段的重点在于强调心衰的预防，针对高危人群控制危险因素和治疗原发病。②阶段B（前临床心衰阶段）：无临床心衰的症状和体征，但已有心脏结构的改变。该阶段的重点除控制危险因素以外，关键在于阻断或延缓心肌重构。③阶段C（临床心衰阶段）：这一阶段包括NYHAⅡ级、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者，此阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和（或）体征。该阶段治疗重点是抑制神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，也是社区管理治疗的重点和难点，除阶段A、B的措施外，常规应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，改善症状可加用地高辛。④阶段D（难治性终未期心衰阶段）：该阶段患者有进行性结构性心脏病变，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预治疗。该阶段患者都需住院治疗。
监测心功能变化：①体重监测：心衰患者每天进行体重称量，并做好记录，称量要在清晨如厕后、进食早餐前进行。如果心衰患者每天体重增加1kg以上，或者3天内体重增加超过2kg以上，认定其有体液潴留存在。如果持续、快速地增长（1kg/日）是心衰恶化的重要线索。②血压、心率监测：血压和心率是反映心脏基本功能的重要指标，同时也是反映药物治疗效果和不良反应、心脏病危险因素控制的重要依据。血压、心率的监测宜选择在清晨起床前、晚上睡觉前
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进行，并做好记录，血压宜控制在130/80mmHg以下，每天波动一般不要超过20mmHg，心率60～100次/分。③记录出入量：记24小时出入量，是观察体内水的平衡的一项简单有效的方法。可以判断心、肾功能，评估利尿剂使用的效果，及时发现体内水的潴留。④简化6分钟步行试验：6分钟步行试验是一项监测心肺功能指标的运动试验，是以患者6分钟内步行所能完成的直线距离来评估心肺功能。社区6分钟步行试验可采用简化方法，在自然状态下步行6分钟所行走的距离，或行走后出现胸痛等无法继续行走的距离，来评估患者的心肺功能，方法简单易操作，不需特殊医疗设备，便于患者和社区医生使用。但1个月内出现不稳定性心绞痛和心肌梗死者禁用。⑤脑利钠肽：BNP的动态变化是慢性心衰疗效评价及预后判断的一项客观指标，其增高程度与心衰的严重程度呈正相关[3]。社区慢性心衰患者病情相对稳定者可每2～4个月复查1次。合理安排生活起居，严格控制危险因素：①控制水、钠摄入：心衰患者都不同程度的存在水、钠潴留，表现为踝部或是下肢水肿、心慌气短、以及体重增加。过量摄入水、钠，会进一步加重心脏负担。轻度心衰患者，通常每天盐的摄入≤4g，中重度心衰患者每天≤2g；水的摄入原则要做到总量的平衡，即排多少入多少，每天摄入量一般不要超过1.5～2L。②科学合理的运动：对大多数的慢性心衰患者，日常的活动，如散步、生活起居、轻体力工作等是安全的。运动的基本原则是量力而行，增加运动量要循序渐进，尤其是在刚出院回社区治疗的患者，要避免短时间内突然增加运动量。经过运动康复治疗，慢性心衰患者6分钟步行距离显著延长，能够明显改善慢性心衰患者的心功能，提高患者的运动耐量和生活质量。③戒除不良嗜好：生活中的许多不良嗜好，都与心衰的发生发展密切相关。吸烟是冠心病、高血压病、慢性支气管炎的独立危险因素，60%的心衰患者是由冠心病、高血压病导致的。因此心衰患者是绝对禁止吸烟的。要限制饮酒，每天白酒不能超过50ml，最好不饮，可适量饮用红葡萄酒，可能对软化血管有益，但每天不要超过100ml。要戒除熬夜、长时间的娱乐、大吃大喝、爱发脾气等不良生活行为。科学规范的药物治疗：慢性心衰的治疗关键是抑制神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构[4]。患者需要长期、规范的药物治疗才能控制、减轻症状，减少住院频率，降低死亡率，延长患者生命。因此，药物的使用要有针对性，提高依
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从性，还要根据病情的变化及时调整治疗方案。社区医生在遵从医院医嘱的情况下，指导患者根据病情变化及时调整治疗，可以提高患者服药依从性，及时控制心衰症状。药物治疗主要包括：利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛。①利尿剂：利尿剂是唯一能控制心衰患者体液潴留的药物，需要与ACEI和β受体阻滞剂联合使用，才能发挥有效的作用，使用剂量不足会造成体液潴留，降低对ACEI的反应；剂量过大则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂致低血压的危险。利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，即以最小有效量长期维持。维持期间应根据液体潴留情况随时调整。②ACEI：ACEI是心衰治疗中研究最多、最深入的药物，循证医学证实能降低心衰患者死亡率，是公认治疗心衰的基石。ACEI应用的原则是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。对不能耐受ACEI者，改用ARB，方法与ACEI相同。③β受体阻滞剂：β受体阻滞剂用于心衰患者，是近年来心衰治疗领域的一个突破。所有慢性收缩性心衰患者，都必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。使用要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。β受体阻滞剂与ACEI联合使用有协同作用。④地高辛：循证医学表明，地高辛能改善患者症状和心功能，提高生活质量和运动耐量，但不增加心衰患者死亡率，是正性肌力药中唯一不增加死亡率的药物。地高辛适用于已应用ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂治疗而仍有持续症状的慢性收缩性心衰患者。宜采用小剂量维持疗法。⑤醛固酮拮抗剂：实验证明，醛固酮生成及活化增加，与心衰严重程度成正比。循证医学表明，在应用ACEI的基础上加用醛固酮拮抗剂螺内酯，能够降低心衰患者住院率，降低死亡风险。螺内酯的起始剂量10mg/日，最大剂量20mg/日，酌情可隔日给予。⑥其他药物：目前临床使用的血管扩张剂、钙离子拮抗剂、正性肌力药、抗凝抗血小板药、调脂药。没有确切的证据证明能减少心衰患者住院率，降低患者死亡率。根据病情可酌情选用，在改善患者症状，提高患者服药依从性上可能有益处。讨 论
慢性心衰是严重危险人类健康的疾病，因为病程长、病情易反复、治疗费用昂贵，患者往往要反复多次住院，这类患者是医院心内科的“常客”。社区治疗又往往缺乏规范化方案，患者的管理难度大，患者自身对疾病缺乏认识，治疗依从性差，病情反复时到医院就诊困难，治疗方案又得不到及时调整，这些都是造成社区治疗效果不理想的原因。结合社区的实情，对社区慢性心衰患者进行科学规范化管理，制定了普及心衰健康知识、评估慢性心衰、监测心功能变化、指导合理生活起居、科学规范的药物治疗等一整套的管理流程。特别是通过社区健康教育，提高了患者对慢性心衰的认识，增强自我管理心衰的能力；通过监测各项实用指标的变化，及早发现心功能的变化，做到早预防、早治疗；通过监督用药、及时调整联合用药方案，提高了患者服药的依从性。从而改善了慢性心衰患者的心功能，降低了住院频率，延长患者生命。
参考文献
1 纪秀莲.运动康复治疗对慢性心衰患者血浆脑钠肽水平的影响[J].中国美容医学，2012，21（7）：139-140.
2 宋红云，韩大莉，于凌云.慢性心力衰竭患者血浆BNP水平与6分钟步行试验的临床研究[J].医学信息（下旬刊），2009，1（11）：56.
3 舒君.脑钠肽在老年慢性心力衰竭的动态变化及应用效果[J].中国医疗前沿，2013，8（1）：23-24.
4 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.